刘志刚医生的科普号

小儿咳嗽是人体的一种保护性呼吸反射动作。咳嗽的产生，是由于当异物、刺激性气体、呼吸道内分泌物等刺激呼吸道粘膜里的感受器时，冲动通过传入神经纤维传到延髓咳嗽中枢，引起咳嗽。上呼吸道感染引发的咳嗽 症状：多为一声声刺激性咳嗽，好似咽喉瘙痒，无痰；不分白天黑夜，不伴随气喘或急促的呼吸。宝宝嗜睡，流鼻涕，有时可伴随发热，体温不超过38℃；精神差，食欲不振，出汗退热后，症状消失，咳嗽仍持续3-5日。 止咳：上呼吸道感染时小儿的鼻腔黏膜已发炎，如再吸入干燥空气将会使鼻腔更为不适，并还会加重咳嗽。因此，要保持房间空气湿润，可以使用加湿器、挂湿毛巾、用水拖地板或在房间里放一盆清水等方法增加空气湿度。如果孩子的咳嗽和鼻塞症状持续一周仍未见好转，应该尽快带孩子看医生。 支气管炎引发的咳嗽 症状：支气管炎通常在感冒后接着发生，由细菌感染导致。咳嗽有痰、有时剧烈咳嗽，一般在夜间咳嗽次数较多并发出咳喘声。咳嗽最厉害的时间是孩子入睡后的两个小时，或凌晨6点左右。 止咳：应去医院治疗，服用医生开具的小儿止咳类药物，孩子不能吃太甜或太咸的食物，否则会加剧夜间咳嗽。 咽喉炎引起的咳嗽 症状：声音嘶哑，有脓痰，咳出的少，多数被咽下。较大的宝宝会诉咽喉疼痛，不会表述的宝宝常表现为烦躁、拒哺，咳嗽时发出“空、空”的声音。 止咳：这种情况下家长不可自行在家解决，应及时就医，请医生明确诊断后对症治疗。 过敏性咳嗽 症状：持续或反复发作性的剧烈咳嗽，多呈阵发性发作，晨起较为明显，宝宝活动或哭闹时咳嗽加重，孩子遇到冷空气时爱打喷嚏、咳嗽，但痰很少。夜间咳嗽比白天严重，咳嗽时间长久，通常会持续3个月，以花粉季节较多。 止咳：注意平时尽量不要让孩子感冒，应到医院向医生咨询。对家族有哮喘及其他过敏性病史的宝宝，咳嗽应格外注意，及早就医诊治，明确诊断，积极治疗，阻止发展成哮喘。 主要表现为：一般不发烧；吐白色泡沫痰；喜欢揉眼睛和鼻子，爱抓头皮；睡觉时爱出汗，不安分，喜欢蜷曲着睡；多以咳嗽为主，不喘。其咳嗽有三大特点：晚上咳一阵；半夜醒来咳一阵；早上醒来咳一阵。有的儿童能一连咳上3个月。 吸入异物引发呛咳 症状：如果小儿先前并没有咳嗽、流涕、打喷嚏或发烧等症状，突然出现剧烈呛咳，同时出现呼吸困难，脸色不好，特别是较小的孩子，有可能是在大人不注意时将某种异物放进了嘴里，不小心误入咽喉或气管。 止咳：吸入异物后父母要鼓励小儿咳嗽，千万别用手在其嘴里乱抠，以防异物越抠越深，以致把气道完全堵死。如果没有咳出东西，小儿反复咳嗽或气喘，说明异物已到达下呼吸道，应立即送小儿去医院及时取出异物。 变异性哮喘(Cough variant asthma) 儿童咳嗽变异性哮喘又称咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)，过去曾称为“过敏性支气管炎”或“过敏性咳嗽”或“隐匿性哮喘”。在1972年Gluser首次报道了该病并命名为变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在哮喘发病早期阶段，阵发性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，常常在上呼吸道感染后、吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或哭闹而诱发，大多数患儿往往被误诊为支气管炎、支原体感染或肺炎。GINA中明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。 目前对儿童咳嗽变异性哮喘的发病机理，大多数学者认为与典型的哮喘病的机制是一致的，是一种气道变应性炎症。仅仅是病程进展程度不同或气道炎症的严重程度不一而已。 儿童咳嗽变异性哮喘和典型哮喘病都存在着气道变应性炎症和气道高反应性，发病原因和发病机制是非常相似的，只是严重程度不一或病程进展阶段不同。诱发气道炎症的环境变应性和非变应性刺激物的质和量并不尽一致，加上机体由于遗传素质存在着较大的个体差异，从而导致了不同的机体对不同的环境刺激而产生不完全相同的反应。由于不同机体的各种病理变化程度不同，因此各个不同机体或者同一机体在不同时间、场合均会产生不同的临床表现。如果患儿发生显著气道炎症，可刺激支气管平滑肌痉挛，则表现为喘息；当哮喘病的气道炎症比较轻微或表浅时，则可不引起支气管平滑肌痉挛或轻微支气管痉挛，此时如果以支气管粘膜肿胀为主，临床上可以表现以胸闷为主，如果仅仅刺激气道粘膜表面，则临床上可仅仅表现为刺激性干咳。因此轻微的气道炎症可能是咳嗽变异性哮喘的最重要的发病机制。 咳嗽是气道粘膜清除外界物质或粘液、分泌物的自身保护机制。咳嗽受体包括两大类：Aδ纤维，属快调节延伸受体，主要集中在隆突，受轻微碰触或吸入粉尘的刺激发生反应；C纤维，其末梢位于咽部、支气管树和肺泡，主要对化学性刺激物，如巯甲丙脯酸、某些炎症介质（如缓激肽）等发生反应，同时也受某些机械力的刺激，C纤维所含神经肽类物质（如P物质）的释放又可以增强Aδ纤维的活化。感受器受到刺激后，通过迷走神经传入髓质咳嗽中枢，进而通过传出神经，使膈肌、肋间肌、咽产生相应的咳嗽动作。Simosson等发现引起咳嗽的反射弧与支气管收缩的反射弧之间，具有类似的组成，均由上皮粘膜下的感受器、传入神经、髓质中枢、传出神经与作用肌组成，气道反应性增高和咳嗽次数的增加均是由同一感受器受刺激所致。在哮喘发病过程中，气道平滑肌痉挛或某些致病因子可刺激气道上皮下的咳嗽反射感受器或咳嗽受体，通过迷走神经通路直接引起咳嗽，或者通过引起局部支气管收缩间接引起咳嗽反射。Mc Fadden指出咳嗽变异性哮喘主要是大气道狭窄，由于大气道咳嗽受体极丰富，故表现以咳嗽为主，而典型支气管哮喘因炎症既作用于大气道，又作用于周围气道，从而除产生咳嗽外，尚出现喘息及呼吸困难。哮喘患儿由于存在持续的气道炎症，支气管上皮表面受损，使上皮细胞间紧密结合位点下的迷走神经末梢感受器暴露并易被激惹，其兴奋阈值低于正常人，对于各种刺激的敏感性增高，故可引起顽固性的咳嗽。Koh等通过对典型哮喘患儿分别进行不同浓度的乙酰胆碱支气管激发试验，指出咳嗽变异性哮喘患儿的喘息阈值高于典型哮喘组，可能是其咳而不喘的原因之一。 由于咳嗽变异性哮喘以咳嗽为唯一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高。因此对于慢性反复发作的咳嗽应该想到该病的可能。由于约50%-80%的咳嗽变异性哮喘儿童可发展为典型哮喘病，约10-33%的成人咳嗽变异性哮喘也可发展为典型哮喘，许多作者将咳嗽变异性哮喘视为哮喘病的前驱表现，因此咳嗽变异性哮喘的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病是非常重要的。主要有以下临床特点： （一） 发病人群：儿童发病率较高，已发现60%以上的儿童干咳与咳嗽变异性哮喘有关。在成人中，咳嗽变异性哮喘发病年龄较典型哮喘为高，约有13%患儿年龄大于50岁，中年女性较多见。 （二） 临床表现：咳嗽可能是儿童的唯一症状，主要为长期顽固性干咳，常常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发，部分患儿没有任何诱因。多在夜间或凌晨加剧。有的患儿发作有一定的季节性，以春秋为多。患儿就诊时多已经采用止咳化痰药和抗生素治疗过一段时间，几乎没有疗效，而应用糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体激动剂和茶碱类则可缓解。 （三） 过敏病史：患儿本身可有较明确的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等。部分患儿可追溯到有家族过敏史。 （四） 体征：虽然其也可以有支气管痉挛，但多发生在末梢的细小支气管或短暂性痉挛，因此体检时听不到或很少听到哮鸣音。 （五） 实验室检查： 1．气道反应性增高，多为轻-中度增高。试验过程可诱发类似发病时的刺激性咳嗽。 2．.肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间。 3．皮肤过敏原试验可以阳性。 4．血清IgE水平增高。 5．部分患儿支气管扩张试验可呈阳性，当出现阳性反应时，提示气道存在一定的痉挛和梗阻状态。 6. 外周血嗜酸细胞计数增高，血清ECP水平增高。 目前尚无统一的诊断标准，根据笔者的临床经验，认为以下几条可作为诊断咳嗽变异性哮喘的参考标准： （一） 咳嗽反复发作持续1个月以上，以干咳为主；常在夜间和(或)清晨发作或运动后加重，或在孩子哭闹后加重； （二） 咳嗽多与接触刺激性气味、冷空气、接触变应原或运动过度有关； （三） 可有过敏性鼻炎或其他过敏性疾病病史或家族史，过敏原检查呈阳性反应或IgE水平增高； （四） 气道反应性增高； （五） 抗生素或对症治疗2周以上无效，而对抗过敏治疗或支气管扩张剂有效； （六） 排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。 在遇到仅主诉为长期咳嗽（时间大于两周）的患儿时，应当考虑到咳嗽变异性哮喘的可能，在详细询问病史、认真体检、总结临床特点的基础上，结合以下方法可以确诊： （一）若患儿就诊时测定的FEV1或PEFR低于正常值的70%，可令其吸入支气管扩张剂，如2%舒喘灵200μg，15分钟后复测上述指标，如FEV1和PEFR改善率≥15%，可确诊本病。 （二）如果患儿就诊时FEV1及PEFR≥70%正常预计值，可谨慎地进行支气管激发试验具体做法及诊断标准参见第 章。 （三）连续三天测定24小时内PEFR昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR变异率≥20%，可确诊本病。 虽然肺功能指标的测定是早期发现这类哮喘的有效手段，但有人研究发现昼夜咳嗽的频率与肺功能损害的程度并不相关。 （四）诊断性治疗：对于临床怀疑咳嗽变异性哮喘的患儿，可以试用支气管扩张剂，包括吸入或口服β2受体兴奋剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持咳嗽变异性哮喘的诊断；如疗效不显著，可改用吸入糖皮质激素或口服强的松（30～40mg/日），多数咳嗽变异性哮喘可在一周内症状明显缓解，少数患儿需治疗两周才见效。 由于咳嗽是许多疾病的一种非特异性症状，临床上进行确诊时必须详细询问病史、全面查体、做胸部X线或CT、气道反应性测定、肺功能、心电图、纤维支气管镜及一些特殊检查以排除一些可以引起慢性、顽固性咳嗽的其它疾病。 许多疾病伴有咳嗽症状，需要与咳嗽变异性哮喘鉴别的疾病包括肺炎、毛细支气管炎、上呼吸道感染、反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTI)、儿童哮喘、胃食道返流诱发的咳嗽、后鼻孔滴漏综合症（PNDS）、支气管内膜结核等诱发的咳嗽等，这些疾病是慢性咳嗽常见病因，在诊断咳嗽变异性哮喘时需要仔细排除这些疾病。 虽然咳嗽变异性哮喘通常没有生命危险，但由于咳嗽变异性哮喘可以发展为典型哮喘，且本病可以严重影响儿童的睡眠、休息和学习，因此应及早诊断并积极进行治疗。 一旦确诊为咳嗽变异性哮喘，应停止应用抗生素或抗病毒药物，同时应注意避免过敏原的接触。特别是对小儿咳嗽变异性哮喘实施哮喘病初级预防，旨在促进和加强Th1的细胞反应。 咳嗽变异性哮喘治疗原则和典型哮喘一样，主要以消除下呼吸道的过敏性炎症为主，包括脱敏治疗、抗变态反应药物、以及吸入糖皮质激素进行抗炎治疗，具体治疗方案如抗变态反应药物可采用左旋西替利嗪、地氯雷他定以及肥大细胞稳定剂如Nedocromil、色甘酸钠等也可以收到良好的效果，但往往需要持续应用2月以上。吸入糖皮质激素的剂量可参考轻度持续性哮喘的治疗方案。通常需要连续吸入5-7天，在气道炎症控制后，咳嗽症状可逐渐减轻或消失。吸入糖皮质激素的时间应至少持续3个月，以免复发。如果咳嗽较重，必要时可配合应用支气管扩张剂如吸入或口服β2受体兴奋剂或/和口服茶碱类药物，可以暂时缓解咳嗽症状。 对于停药后又反复发作的患儿应及时查清过敏原，采取有效的预防手段，必要时给予变应原疫苗治疗比如兰菌净或泛福舒等。

婴幼儿高热惊厥是一种常见的严重疾病，尤其是首次发作的高热惊厥，应立即到急诊就医。高热惊厥也被称为“抽风”，典型的表现是高热时通常体温达到39℃，突然意识丧失，眼神发直，牙关紧闭，口吐白沫，四肢抽动，呼之不应，呼吸暂停，嘴唇发紫。也有的患儿表现为身体强直、头颈后仰，有的还会伴有大小便失禁等。在家中或到达医院前，家长按压孩子人中终止惊厥状态，并将头部侧向一边，避免呕吐物或痰液吸入气管而窒息。将上下牙齿之间用毛巾或塑料勺把分开，避免舌头被咬伤。脱掉过多的衣服，温水擦身物理降温，口服退烧药。如果患儿是初次发作惊厥，最好送医院让医生给孩子全面检查。

孩子发烧家长最关注的几大问题湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院儿童医学中心张先华 主任医师一、如何正确认识小儿高烧？1、发烧是儿科急诊最为常见的疾病主诉，占就诊儿童的22.1%；2、小儿抵抗力差，容易感染，感染后容易发烧，且容易反复发烧；3、高烧指腋表温度超过38.5℃、肛表温度超过39℃、耳温超过39℃；4、发烧是机体对感染原的正常防御反应，但是持续高烧会带来一系列危害，需要及时正确处理。二、小儿发热有哪些特点？1、温度高低与疾病轻重程度不一定平衡，也就是说温度高的不一定比温度低的病情更为严重；2、婴幼儿对高热有一定的耐受力，年长儿耐受力差，所以同样是高烧，婴幼儿精神好，但是年长儿不适感会更为明显；3、部分儿童（6月-3岁）高热时可伴惊厥（抽搐），需要提早（肛温超过38.5℃时）应用退热药，可用羚羊角颗粒或小儿牛黄清心散预防。三、发热的对孩子的危害有哪些？1、最主要的危害是病原体本身对人体的伤害；2、不同程度的消化道症状：因为发烧后消化道分泌及蠕动功能降低，出现食欲不振、消化不良等症状；3、人体消耗增加：氧耗量增加、脱水、电解质紊乱、小儿惊厥等；4、细胞破坏：超高热（41.1℃以上），可致细胞变性、坏死、代谢紊乱而产生有害代谢产物，损害人体重要器官功能。四、如何正确处理高烧？1、家庭常备布洛芬或对乙酰氨基酚等退烧药，≥2 月龄，肛温≥39. 0℃，或因发烧出现了不舒适和情绪低落的时候，有高热惊厥病史的孩子肛温超过38.5℃时，应及时服用退烧药；2、安乃近、阿司匹林、尼美舒利、糖皮质激素等副作用大，不建议使用；3、可同时联合使用物理降温，推荐使用没有刺激性的降温贴等；4、冰枕：5岁以下婴幼儿原则上不推荐，因为会带来不适感，特殊情况下应用。冰袋应放在枕颈部，对较小的幼儿不建议（容易被冻伤）；5、醇浴：5岁以下婴幼儿原则上不推荐，因为会带来不适感，特殊情况下应用：25-35%酒精，无需全身擦拭，只需擦在颈部、腋窝、大腿根部等大动脉处；适用于高热无寒战又无汗的情况，如已经出汗，表明体温已经开始降低，不适合醇浴；6、温水拭浴：5岁以下婴幼儿原则上不推荐，因为会带来不适感，特殊情况下应用；a、用温水毛巾全身上下搓揉，使宝宝皮肤血管扩张散热，体表水气蒸发也会吸收体热；b、温水（以大人手腕内侧皮肤不烫为宜）反复擦洗患儿面部、颈部、腋下、躯干及四肢，每个部位擦1-2分钟；7、温水澡：整个温水浴时间在10分钟左右，然后用大毛巾把孩子全身擦干，并轻轻按摩皮肤发红为止。五、宝宝发热需要特别注意点：1、不宜在短时间内服用多种退热药，原则上不提倡交替使用二种退烧药物，剂量不要太大以免使患儿出汗过多引起体温不升、电解质紊乱、虚脱等情况；2、新生儿期发热不宜采用药物降温（体温调节功能尚未发育完善）；3、婴幼儿发热可先采用适当的物理降温措施；4、麻疹等出疹性疾病的患儿不宜采用冷敷和酒精擦浴降温，以免刺激皮肤，影响皮疹透发；5、大部分发烧都是病毒感染性疾病，病因不明或者没有细菌感染依据时，不要滥用抗生素。六、要注意防治脱水1、体温每升高1℃ ，新陈代谢增加13%，人体所需液量增加8%-10% ，易造成水、电解质代谢异常；2、发热引起的不显性失水增加与大量出汗均会导致高渗性脱水，若未得到及时的补充可能引发脱水症状；3、脱水不仅使退热困难（婴儿脱水本身就可引起发热），还会影响新陈代谢和血液循环，发生酸中毒等，而且在脱水的情况下使用退热药，可能增加肝肾功能损害风险；4、防治脱水首选低渗口服补液盐（ORSⅢ），在发热补液中与清水相比：预防脱水，补液快4倍，并能补充适当电解质，调节水电平衡，纠正酸中毒；与静脉补液相比：治疗轻中度脱水，疗效相当，并且更安全，依从性更高，更方便。七 、小儿发热常见误区：A、判断：1、用手摸摸宝宝的额头和手心，比妈妈的手温度高，认为发热了。（╳）手不是体温计，不能准确测量宝宝的体温，如果觉得烫手应测体温。（√）2、宝宝体温超过了37℃，妈妈认为宝宝发烧了，因为早晨只有36.4℃。（╳）人体体温24小时内会有不超过1℃的波动范围，如肛温超过37.7℃，耳温温度超过37.7℃，腋下温度超过37.4℃等才是发热。（√）B、捂汗退热：1、对成人有时候确实有效，但对宝宝是不适合的；2、原因：小儿的汗腺发育不完全，神经系统发育尚未完善，如果被包裹过严，反而无法散热，很容易造成人为高热，同时导致脱水、代谢性酸中毒，更严重的还会引起脑缺氧、蒙被综合征等；3、发热阶段：适当减除衣物；4、发汗时：穿比较宽松的纯棉质衣服，以利于孩子排汗。C、白酒擦拭1、常常就地取材，用白酒擦拭额头、胸口、手脚心，这是错误的做法；2、白酒度数高易导致酒精中毒，而且会给孩子带来不适感；3、擦拭部位应该是血液循环最丰富的部位如腋窝、腘窝、腹股沟等。D、发热是一种小儿常见病，没啥关系？1、发烧是小儿疾病的一种常见症状，但引起发烧的原因才最重要；2、很多种疾病可以引起发烧，轻如感冒，重则包括肺炎、脓毒血症、脑炎、脑膜炎等。E、孩子发热，应立即退热，热得太久，会烧坏脑子，留下后遗症？1、一般的发热不会烧坏脑子，只有超高热引起细胞变性、坏死、产生有害代谢产物，损害人体重要器官；2、病原体侵害脑实质等疾病才可能影响智能、留下后遗症等。F、最好打针、输液，这样退热效果好？能自己退热最好，能吃药退烧的，不打针，这样可避免输液带来的副作用，也大大减少院内交叉感染的机会。家长朋友们，如有需要，请随时咨询我或浏览张先华大夫的网站：http://hdfzhangxh.haodf.com

主要病原体为柯萨奇A族病毒。多见于婴幼儿，高热、婴儿流涎增多，吞咽不适，表现为拒奶、烦躁、爱哭闹。幼儿可诉咽痛，咽部有特征性病变，初为散在性红疹、旋即变为疱疹，直径约2-4mm，破溃后成为黄白色浅溃疡，周围有红晕，数目多少不定，主要分布于咽腭弓、软腭、扁桃体及悬雍垂上。发热在2-4天后下降，溃疡一般持续4-10天。血化验检查，白细胞偏低或正常，早期中性粒细胞稍增高，如果合并细菌感染，白细胞及中性粒细胞均可增高。一般治疗及护理：1.注意休息，多饮水，室温应保持在22-26℃，避免空调风直接吹患儿。2.吃易消化物食物，避免鱼肉等油腻高蛋白食物。3.注意口腔、鼻及眼的局部清洁，减少继发细菌感染的机会。4.注意呼吸道隔离。5.发热38.5℃以上高热可采用药物降温：布洛芬或对乙酰氨基酚，任何发热均可给予。物理降温： 头、颈部冷敷，温水擦颈部、腋下、大腿根、腿弯部位降温。6.建议24小时内到医院就诊。预防：避免去人多拥挤及通风不良的场所；注意呼吸道隔离防止交叉感染。孩子经常吃手和吃玩具是引起疱疹性咽峡炎的原因之一，勤洗手勤洗玩具可避免患病。